Диагностика болезней вен

Хирургам и другим врачам поликлиник повседневно приходится решать вопросы трудоспособности и трудоустройства больных с патологией вен и лимфатической системы конечностей.
У больных неосложненной варикозной болезнью нижних конечностей и посттромботической болезнью легкой степени флебогемодинамика нижних конечностей явно нарушена. Им вредны продолжительная ходьба, работа стоя, поднимание тяжестей. Этим больным рекомендуется сидячая работа, не связанная с подниманием тяжестей. Они не должны работать в горячих, влажных или холодных помещениях.
При осложнении варикозной болезни тромбофлебитом, экземой, дерматитом, целлюлитом, кровотечением или язвой больные временно нетрудоспособны. Дскомпенсированная варикозная болезнь III—IV степени приводит к стойкому отеку конечности и повторным осложнениям, что на продолжительное время снижает трудоспособность больных, поэтому следует установить инвалидность III группы (если противопоказана флебэкто-мия). Нетрудоспособными (инвалиды II группы) больные становятся только при сопутствующих заболеваниях и частых осложнениях (рожа, тромбофлебит), которые приводят к развитию вторичной слоновости и незаживающим язвам голени.
В течение 1—2 мес после флебэктомии по поводу варикозной болезни оперированная голень и стопа отекают, больной быстро устает при ходьбе. Таким больным показаны систематическое бинтование ног и соответствующий режим, что предупреждает растяжение опера-ционных рубцов и развитие целлюлита и лимфедемы. В связи с этим больные, занятые физическим трудом, после выписки из стационара нетрудоспособны 1—2 мес, а некоторые — 2—3 нед. Больным первой группы показано одномесячное санаторно-реабилитационное лечение, а затем перевод на 6—12 мес на работу, не связанную с продолжительным пребыванием на ногах, напряженной ходьбой и поднятием тяжестей. В целях профилактики рецидива болезни лицам тяжелого физического труда и работающим в горячих, влажных цехах надо менять профессию. Если это невозможно, то следует на I год установить инвалидность III группы (после операции) с переводом на более легкую работу.

При явном послеоперационном рецидиве болезни лицам большинства профессий дают III группу инвалидности, а если нога сильно отекает и открываются незаживающие язвы, но операция противопоказана, то II группу. Через 1 год после радикальной флебэктомии большинство больных становятся вполне трудоспособными.
Больные тромбозом и тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей и таза нетрудоспособны 2—4 мес и больше. Позже у них нередко развивается посттром-ботическая болезнь, которая снижает трудоспособность. При прогрессировании посттромботических отеков, болей, появлении нарушений трофики и воспалительных осложнений больные становятся инвалидами III группы. Их следует переводить на легкую сидячую работу. При наличии противопоказаний к хирургическому лечению и незаживающих хронических язвах, вторичной слоновости часть этих больных становятся нетрудоспособными (инвалиды II группы). Временную нетрудоспособность обусловливают тромбофлебит, рожа, экзема, дерматит, цел-л юлит, вновь открывшиеся язвы и другие осложнения посттромботической болезни.

Операции при посттромботической болезни не излечивают, а только улучшают гемодинамику и трофику пораженной конечности. Эти операции трудны, часто осложняются нагноением и краевыми некрозами ран. После них больные нетрудоспособны в течение 11/2— 4 мес. В более поздние сроки они должны работать сидя, избегать микротравмы ног. Следовательно, после операции большинство больных еще 1 год остаются инвалидами III группы, однако им уже не угрожают частые рецидивы воспаления голени и полная инвалидность.
При травмах вен и ангиодисплазиях конечностей трудоспособность нарушается примерно так же, как при фле-ботромбозах и посттромботической болезни.

Тромбофлебит подкожных вен верхних конечностей приводит к временной нетрудоспособности. Больные с легкой формой болезни Педжета — Шреттера, а также оперированные по поводу этой болезни к тяжелому физическому труду непригодны, им надо установить инвалидность III группы. При тяжелой форме болезни Пед-жета — Шреттера физический труд исключается, а при синдроме верхней полой вены больные являются инвалидами II или I группы.
Больные лимфангитом, лимфаденитом или рожей временно нетрудоспособны. Рецидивирующая рожа осложняется флеботромбозами и слоновостью, что резко нарушает трудоспособность.

В начальной стадии слоновости показана легкая работа, не связанная с длительным пребыванием на ногах, поднятием тяжестей; важно избегать переутомления и микротравм конечностей. В более поздних стадиях больные становятся инвалидами III и даже II группы (при резком утолщении конечности, осложнениях болезни).
При экспертизе трудоспособности, кроме оценки гемодинамики, трофики и функции конечности, важно учесть длительность и течение заболевания, особенности проведенного лечения, сопутствующие заболевания, возраст, профессию и стаж работы больного. Чрезмерно раннее направление на работу может- привести к осложнениям и рецидиву болезни. Из-за нескольких сэкономленных дней или недель нетрудоспособности больного приходится месяцами и даже годами лечить в поликлинике и стационаре. Нередко и после этого он остается инвалидом.

Вопрос о трудоспособности и трудоустройстве необходимо решать индивидуально, обращая внимание на профессию больного, условия труда, функциональное состояние пораженной конечности, степень компенсации болезни. Больному с патологией вен или лимфатической системы конечности, совершенно непригодному для одной профессии, может быть показана другая профессия без вреда для здоровья. В таком подходе и заключается суть социально-трудовой реабилитации.

Хирургическое лечение противопоказано при серьезных сопутствующих заболеваниях (рак, болезни сердца, инфекционные и другие тяжелые болезни), некорриги-руемых обширных нарушениях трофики конечности, резко выраженной вторичной слоновости. Хирургическому лечению не подлежит посттромботическая болезнь, протекающая без отеков и нарушений трофики конечности.
При наличии гнойных язв, экземы, дерматита, вторичной лимфедемы показано лечение в амбулаторных условиях до операции. Если язва не заживает в течение 2—4 мес, больного следует направить на стационарное лечение и оперировать его после ликвидации инфекционных осложнений язвы. Операцию при этом разделяют на два этапа: I) удаляют расширенные вены бедра и верхней части голени, производят кожную пластику язвы; 2) через 2—12 нед (после санации язвы) производят операцию Линтона, Фёльдера или другое вмешательство на венах голени. До направления на операцию в поликлинике проводят соответствующее лечение гипертонической болезни, стенокардии, бронхита, диабета и других сопутствующих заболеваний.
Мы оперировали 1978 больных посттромботической болезнью. Наименьше травматичной, несложной и наиболее эффективной операцией мы считаем флебэктомию несостоятельных подкожных и перфорантных вен пораженной конечности. По показаниям это вмешательство сочетается с кожной пластикой язв, резекцией несостоятельных берцовых вен, дупликатурой апоневроза голени по Аскару. На голени выполняют операции Линтона, Фёльдера или Кокетта в чистом виде или в различных их модификациях. В результате этих вмешательств подкожная венозная система изолируется от системы .глубоких вен и тем самым ликвидируется надфасциаль-пая флебогипертензия, которая является основной причиной отеков, нарушений трофики и язв.

Операции на глубоких венах конечности сложны, часто травматичны. Их цель — ликвидировать рефлюкс в глубоких венах, восстановить их проходимость и устранить почфасциальную флебогипертензию. Наиболее распространены операции обходного и перекрестного шунтирования (операция Пальма) и создания внутрисосуди-стых и внесосудистых (операция Псатакиса) клапанов вен. Эти вмчнательства еще широко в клинической практике не применяются.
Резекция глубоких вен, пластика фасции голени по Аскару, кожная пластика язв, удаление разросшейся подкожной жировой клетчатки при посттромботической слоновости и другие ьмешательства обычно проводятся как один из этапов комплексного хирургического лечения или в сочетании с другими хирургическими вмешательствами.

Об эффективности отдельных методов лечения посттромботической болезни позволяют судить отдаленные результаты. Мы наблюдали 1247 больных в течение 2— 18 лет с начала лечения. Оказалось, что систематическое консервативное лечение и рациональное трудоустройство у 60% больных обеспечивают трудоспособность и социальную полноценность на протяжении многих лет.

После выписки из стационара оперированным больным показано продолжительное консервативное лечение в поликлинике. Физиотерапией (токи УВЧ, электрофорез трипсина, гепарина, соллюкс, грязевые аппликации, парафин и т. д.), новокаиновыми блокадами с добавлением гидрокортизона и другими противовоспалительными средствами ликвидируют оставшиеся воспалительные инфильтраты, гематомы. Проводят дальнейшую санацию краевых некрозов ран, полностью не залеченных язв. Иногда приходится вскрывать поздние абсцессы, гнойные затеки, нагноившиеся гематомы. Многим больным назначают антикоагулянты в малых дозах, венорутон, эску-зан. Всем больным после операции показано продолжительное (в течение 4—6 мес) бинтование оперированной конечности эластичным бинтом или ношение эластичного чулка, массаж. Рекомендуется избегать длительного пребывания на ногах, напряженной ходьбы. Нетрудоспособность после операции составляет 2—4 мес, а впоследствии рекомендуется труд, не связанный с длительным пребыванием на ногах, подниманием тяжестей. Многим больным на 1—2 года устанавливают инвалидность III группы.