Диагностика болезней вен

Гиперплазия вен может проявляться увеличением как их размера, так и количества. В отличие от аневризмы, когда имеет место локальное расширение просвета сосуда, зачастую асимметричное, размер вены возрастает в пределах определенного анатомического сегмента. Как правило, подобные дисплазии не вызывают функционального дефекта. Увеличение конечности в объеме может вызвать гиперплазия глубоких вен, в частности мышечных, которая сочетается с нарушениями их структурного развития и проявляется наличием в мышцах сосудов различной формы и диаметра (рис. 8.4). При ультразвуковом исследовании в толще мышц конечности определяются атипично расположенные множественные вены, в которых при допплеровском исследовании регистрируется медленный кровоток. Далеко не всегда удается четко обнаружить их соустье с магистральными венами конечности. В скоплении подобных атипичных вен нередко можно обнаружить тромбоз или посттромботические изменения одной из них.
В отличие от варикозной болезни гиперплазия подкожных вен проявляется их избыточным присутствием в нетипичных местах, что практически всегда сочетается с ангиоматозным поражением кожного покрова. Наличие подобных изменений с момента рождения указывает на их дисп-ластическое происхождение. При сканировании подобных образований выявляют множественные расширенные подкожные вены, беспорядочно переплетенные по всей толще подкожной клетчатки. Крово-ток в них очень медленный, нередко удает-
ся выявить феномен его спонтанного кон-
трастирования.
Соустья измененных таким образом подкожных вен с глубокими могут располагаться в самых различных местах, но для хирурга очень важно точно их локализовать, вот почему они должны быть обязательно обнаружены во время ультразвукового исследования. Как правило, подобные соустья представлены атипично расположенными перфорантными венами. В местах ангиоматозного перерождения кожного покрова в ряде случаев наряду с расширенными венами, определяются гиперэхогенные участки подкожной клетчатки, кровоток в которых не определяется — это своеобразные гемангиомы. Сходные образования, которые часто имеют кавернозный характер, могут обнаруживаться в мышцах и даже в костях пораженной конечности.

При аплазии или гипоплазии глубоких вен формируется коллатеральное сосудистое русло в обход пораженного (отсутствующего) сегмента. Если основную нагрузку несут глубокие коллатерали и кровоток по ним достаточен для нормального функционирования конечности, венозная дисплазия может быть лишь случайной находкой во время ультразвукового исследования. Чаще всего приходится сталкиваться с гипоплазией поверхностной бедренной вены на всем ее протяжении или на отдельном участке. Вена при этом значительно уменьшена в диаметре (если сравнивать ее с одноименной артерией или с подколенной веной), но в отличие от посттромботических изменений стенки ее эластичны, легко спадаются при компрессии, отсутствуют пристеночные наложения и внутрисо-судистые включения, иногда отчетливо визуализируются интактные клапаны. Пожалуй, одним из главных признаков того, что в данной ситуации имеет место порок развития поверхностной бедренной вены, служит наличие мощной коллатерали, которая начинается тотчас ниже суженного участка и идет параллельно, но значительно глубже бедренных сосудов. В проксимальном отделе конечности она обычно сливается с глубокой веной бедра. Выявление подобного варианта строения венозного русла крайне важно при тромбозе глубоких вен, поскольку в этом случае тромботический процесс может распространяться из подколенной вены непосредственно на глубокую вену бедра, что может существенным образом изменить тактику ведения больного.
Аплазия или гипоплазия магистральных вен, имеющих важную коллекторную функцию (подколенная, общая бедренная и подвздошные вены), приводит к формированию, помимо глубоких, значительных подкожных коллатералей, нередко несущих основную гемодинамическую нагрузку. Выявление ангиодисплазии как причины развития варикозного синдрома радикально изменяет обычный для варикозной болезни ход лечебного процесса, позволяя тем самым избежать серьезных осложнений. Исследование подкожных вен в таких случаях дает возможность увидеть и локализовать наиболее значимые пути оттока между сохраненными участками глубокой венозной сети.
При аплазии общей бедренной и подвздошных вен основной магистралью, обеспечивающей отток крови от конечности, становится большая подкожная вена. Ее притоки — наружная половая и наружная надчревная вены — осуществляют сброс крови в большую подкожную вену противоположной конечности (формируется так называемый надлобковый переток), в вены передней брюшной стенки и забрюшинного пространства. В этих ситуациях при цветном допплеровском исследовании проекции са-фенофеморального соустья определяется постоянный ретроградный кровоток.

Во время обследования пациентов с хроническими заболеваниями вен конечностей врач изредка приходит к выводу, что они вызваны ангиодисплазиями. Этим термином принято обозначать пороки развития сосудистого русла. Нарушения формирования сосудов (впрочем, как и других органов) могут быть функционально не значимыми и рассматриваться в качестве варианта ангиоархитектоники — например удвоение магистральных вен или особенности строения сафенофеморального соустья. Вместе с тем в ряде случаев ангиодисплазии ведут к значительным нарушениям функции конечности и отрицательно влияют на жизнедеятельность пациента. В таких ситуациях они должны рассматриваться в качестве самостоятельных заболеваний.
Заподозрить врожденную сосудистую патологию позволяет наличие обширных пигментных пятен на кожном покрове конечности, увеличение ее длины, раннее появление расширенных, нередко атипично расположенных, подкожных вен, возникновение трофических изменений тканей конечности в юном и молодом возрасте. В учебниках по хирургии упоминаются болезни Паркса—Вебера—Рубашова и Клип-пель—Треноне. Между тем в хрестоматийном виде они крайне редко встречаются во врачебной практике. В настоящей главе мы кратко остановимся на аплазии глубоких вен, венозной гиперплазии, которая в ряде случаев носит кавернозный характер, и ар-териовенозных фистулах, проявляющихся симптомами венозной недостаточности. Задачами ультразвукового исследования при подозрении на ангиодисплазию является определение истинной причины патологической трансформации венозного русла и характера сосудистых изменений для определения возможности проведения последующих коррегирующих вмешательств.

Если сафенофеморальное соустье и приустьевые притоки проходимы, проводят обследование подкожных вен на бедре. В разделе, посвященном варикозной болезни, было сказано, что стволы большой и малой подкожных вен проходят в расщеплениях поверхностной фасции бедра и голени. Отличать тромбированный ствол подкожной вены от тромбоза ее притоков необходимо для адекватного выбора тактики ведения больного, поскольку в последнем случае обычно прибегают к консервативному лечению.
Обнаружение тромбированного ствола или притоков большой подкожной вены на бедре не должно останавливать исследователя. Необходимо установить нижнюю границу распространения тромбоза в подкожных венах, выяснить состояние перфорантных вен (их клапанную недостаточность и тромбоз). Выявление тромбоза крупной перфорантной вены, следствием чего может быть распространение тромботического процесса на глубокие вены голени, может потребовать изменения объема оперативного вмешательства либо назначения антикоагулянтной терапии.
Обследование подкожных и перфорантных вен в обязательном порядке должно сопровождаться тщательнейшим осмотром всего глубокого венозного русла обеих нижних конечностей. Особенно пристальное внимание следует обратить на проходимость глубоких вен голени, где помимо суральных, большеберцовых и малоберцовых вен необходимо осмотреть мышечные вены, на которые нередко распространяется тромбоз через нетипично расположенные перфоранты. Болезненные ощущения в икроножных мышцах пациента вне локализации пораженных подкожных вен с большой вероятностью указывают на тромбоз глубоких вен голени.
Обследование малой подкожной вены, которая поражается тромбофлебитом значительно реже, нежели v. saphena magna, начинают со сканирования сафенопопли-теального соустья, через которое возможно распространение тромбоза на подколенную вену. Затем осматривают ствол и притоки малой подкожной вены, а также перфорантные вены, сообщающие их с глубоким венозным руслом.
Особенностью строения малой подкожной вены служит наличие перетоков в систему большой подкожной вены. Это может явиться причиной тромботического поражения обеих подкожных магистралей при начальном тромбозе одной из них. Поэтому сканирование малой подкожной вены у больных варикотромбофлебитом должно быть обязательным этапом ультразвукового исследования даже при отсутствии клинических признаков ее поражения.
Крайне редко встречается изолированный тромбоз перфорантных вен, который может проявляться лишь точечной болезненностью на голени. Помня об этом, пациентам с подобными жалобами необходимо провести ангиосканирование, поскольку тромбоз перфорантной вены может сопровождаться переходом патологического процесса на глубокие вены.
К тромбофлебитам подкожных вен редкой локализации можно отнести поражение поверхностных вен передней брюшной стенки, наружных половых органов и надлобкового перетока (наиболее часто подобные тромбозы возникают при вторичной варикозной трансформации вен на фоне посттромбофлебитической болезни и значительно реже у больных варикозной болезнью во время беременности). В таких случаях тромбирован-ные вены являются приустьевыми притоками v. saphena magna или сообщаются с ними, поэтому крайне важно проследить уровень распространения тромботического процесса в них, поскольку возможен его переход на ствол большой подкожной вены и даже на общую бедренную вену. Причем при тромбофлебите надлобкового перетока возможно распространение тромботического процесса на венозную систему контралате-ральной конечности.
В заключение считаем необходимым еще раз напомнить, что обязательным условием проведения ангиосканирования больных тромбофлебитом подкожных вен является тщательное исследование не только пораженного венозного сегмента, но и глубоких вен обеих нижних конечностей на всем протяжении.

В клинической практике врачу чаще всего приходится сталкиваться с тромбофлебитом в системе большой подкожной вены. Наибольшую значимость при планировании лечебных мероприятий имеет информация о состоянии соустья этой подкожной магистрали с бедренной веной. Ведь не случайно хирурги считают зону сафенофеморального соустья «инкубатором смертельных эмболии». Поэтому исследование большой подкожной вены начинают с осмотра этого участка.
Сканирование проксимального отдела v. saphena magna позволяет определить истинную протяженность тромботического поражения и так называемый сафенофеморальный тромбоз, часто приводящий к массивной эмболии
легочных артерий. В этом случае необхо-димо, ИСПОльзуя осторожную компрессию
вены датчиком и цветовое допплеровское
исследование, определить протяженность и характер проксимальной части тромба в общей бедренной, а иногда и в наружной подвздошной вене, что позволяет выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства, направленного на профилактику легочной эмболии. Следует также убедиться в проходимости глубокого венозного русла дистальнее устья большой подкожной вены. Наряду с состоянием сафенофеморального соустья оценивают состояние приустьевых притоков анатомические особенности, которые могут затруднить ход оперативного вмешательства (в частности приустьевые вариксы).
Изредка при значительном диаметре проксимального отдела большой подкожной вены и наличии активного кровотока по приустьевым притокам возможно формирование эмболоопасного флотирующего тромба непосредственно в ее стволе без перехода на общую бедренную вену.

Простота, с которой можно установить правильный нозологический диагноз путем рутинного осмотра пациента и физикального исследования, могут создать у врача иллюзию отсутствия необходимости какого-либо инструментального обследования таких больных. Между тем для правильного решения вопросов лечебной тактики абсолютно необходима информация, которая может быть получена только с помощью ультразвукового сканирования. Это связано с рядом обстоятельств. Во-первых, истинная граница распространения тромбоза в поверхностных венах часто не соответствует клинически определяемой протяженности поражения. Несомненные клинические проявления тромбофлебита появляются не сразу, а спустя некоторое время (иногда несколько дней) после возникновения тромбоза определенного участка такой вены. Кроме того, хирургу особенно важно знать состояние проксимального отдела большой подкожной вены рядом с соустьем с бедренной веной. Но тромбоз именно этой зоны в подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно, поскольку v. saphena magna в верхней трети бедра проходит между фасциальными листками довольно глубоко под кожей. Полоса гиперемии и пальпируемый шнуровидный тяж — характерные признаки тромбофлебита — могут быть определены вблизи от сафенофеморального соустья только у истощенных субъектов. Во-вторых, как это ни парадоксально звучит, наибольшую опасность у больных варикотромбофлебитом представляет тромбоз не поверхностных, а глубоких вен. Именно он становится источником тромбоэмболии легочных артерий. При целенаправленном обследовании больных варикотромбофлебитом тромбоз глубоких вен, как правило, бессимптомный, выявляют у каждого десятого пациента. Чаще всего он является следствием распространения тромботического процесса через сафенофеморальное или сафенопоп-литеальное соустье, существенно реже — через недостаточные перфорантные вены. Но в ряде случаев варикотромбофлебита тромбоз глубоких вен возникает симультанно, причем даже в непораженной, контралатеральной конечности. В-третьих, наличие исходного поражения венозного русла за счет варикозной или посттромбофлебитической болезни существенным образом сказывается на прогнозе тромбофлебита и особенностях лечебных мероприятий. Решая вопрос о возможности и целесообразности оперативного вмешательства, врачу необходимо знать о существовании хронической окклюзии глубоких вен, а также о локализации и выраженности патологических веновенозных рефлюксов в подкожных и перфорантных венах.
Таким образом, ультразвуковое сканирование при варикотромбофлебите призвано:
• установить истинную границу распространения тромботического процесса в поверхностных венах;
• обнаружить бессимптомный тромбоз глубоких вен, который возникает в результате распространения тромботического процесса через сафенобедренное или са-феноподколенное соустья, а также через перфорантные вены либо развивается симультанно в любом отделе венозного русла;
• определить наличие и локализацию патологических веновенозных рефлюксов по подкожным и перфорантным венам, которые характерны для варикозной болезни, а также хронических изменений глубоких вен при посттромботической болезни.
Как видно из перечисленного, врач-диагност, обследуя больного варикотромбоф-лебитом, должен использовать диагностические алгоритмы, изложенные нами в главах, посвященных острому венозному тромбозу, посттромбофлебитической и варикозной болезням. Именно поэтому данная глава следует после них, и в ней изложены лишь особенности ультразвуковой визуализации, присущие этому патологическому состоянию.

Варикотромбофлебитом называют тромботическое поражение подкожных варикоз-но расширенных вен нижних конечностей. Подобные изменения вен, сопровождающиеся нарушениями оттока крови и явлениями флебостаза, представляют собой ту благодатную почву, на которой достаточно часто возникает тромбоз. Этому патологическому процессу, локализующемуся в поверхностной венозной системе, присущи те же основные черты, что и тромбозу глубоких венозных магистралей. Вместе с тем локализация пораженных участков венозной системы непосредственно под кожей приводит к тому, что воспалительные изменения сосудистой стенки и паравазальных тканей представляют собой наиболее яркий симптомокомплекс, который выходит на передний план и достаточно легко выявляется. Не случайно в распространенном термине «тромбофлебит» врачу в первую очередь видится и слышится характерное латинское окончание, обозначающее воспаление. Наличие обширной коллатеральной сети и проходимость основных венозных магистралей обусловливают отсутствие отека пораженной конечности столь характерного для тромбоза глубоких вен.

Далеко не всегда, к сожалению, оперативные вмешательства при различных заболеваниях гарантируют стойкий лечебный результат. Возвратный варикоз возникает в значительном числе случаев. После операций, проведенных в общехирургических стационарах, он развивается в 60—80% случаев. Если хирургические вмешательства выполнялись в специализированных сосудистых или флебологических отделениях, эти цифры существенно ниже — 5—15%. Между тем сам по себе термин «рецидив варикозной болезни» трактуется неоднозначно. Клиницисты говорят об истинном и ложном рецидиве, порой вкладывая в эти понятия диаметрально противоположный смысл. Не вдаваясь в полемику относительно названия данного патологического состояния, на страницах этой книги мы будем придерживаться мнения согласительной конференции, проведенной в Париже в 1998 году, которая посчитала рецидивом развитие варикозного расширения вен на конечности, ранее оперированной по поводу варикозной болезни.
Причины рецидива рассматриваемого заболевания неоднозначны. Несомненна роль предрасполагающих, в том числе и генетических, факторов. Возможности воздействия на них весьма ограничены. Помимо модификации образа жизни и исключения статических нагрузок целесообразно систематическое использование компрессионного трикотажа и курсовой прием флеботоников, среди которых с наилучшей стороны зарекомендовал себя детралекс (микронизированная флавоноидная фракция).
Столь же очевидно значение методических и технических ошибок при проведении оперативного вмешательства, которые во многом связаны с неполноценной предоперационной диагностикой. Поскольку возможности и основные правила дооперационного обследования больных варикозной болезнью вен нижних конечностей подробно изложены выше, остановимся на особенностях ультразвукового исследования венозного русла после технически неграмотно проведенных оперативных вмешательств.
Как это не парадоксально, до сих пор почти у 60% больных с рецидивом варикоза выявляются ошибки при выполнении операции Троянова—Тренделенбурга, которая заключается в высокой перевязке и пересечении большой подкожной вены тотчас у впадения в бедренную вену. Целью такого вмешательства служит устранение наиболее значимого патологического рефлюкса из глубоких вен в поверхностные. Главное последствие неправильно проведенной операции в области сафенофеморального соустья во время радикальной венэктомии заключается в формировании культи ствола подкожной вены с сохранением несостоятельного ос-тиального клапана и, как правило, одного или нескольких приустьевых притоков. Результатом этого, как правило, является распространение рефлюкса крови через несостоятельный остиальный клапан на сохраненный приток и его варикозная трансформация.
Еще одна опасность может быть обусловлена подобной типичной технической ошибкой при проведении вмешательства на приустьевом отделе большой подкожной вены. В ближайшие дни после операции возможно возникновение тромбоза культи сафены, который чреват распространением на глубокую венозную систему и развитием тромбоэмболии легочных артерий. Тромбоз формируется за счет существенного замедления антеградного кровотока в оставленном проксимальном отделе v. saphena magna, где создаются гемодинамические условия близкие к стазу.
Почти у каждого четвертого пациента с рецидивом варикозной болезни при ультразвуковом ангиосканировании на бедре удается обнаружить неудаленный ствол большой подкожной вены. Далеко не всегда это происходит из-за врожденного удвоения поверхностной венозной магистрали. Просто низкий неадекватный доступ приводит к тому, что хирург принимает за бедренную вену значительно расширенную v. saphena magna, и удаляет не ее ствол, а дилатированный передний приток.
В некоторых случаях причиной рецидива варикозной болезни на бедре могут быть не выявленные до операции особенности строения подкожных вен. Они заключаются в наличии соустий этих вен с притоками внутренней подвздошной вены: венами промежности, половых губ, круглой связки матки. Причем сообщение этих вен с системой большой подкожной вены ной веной. Поэтому правую яичниковую вену целесообразно исследовать в положении пациента на левом боку, а левую в положении на спине или на правом боку. Наиболее ценную информацию, которую можно получить при этом, помимо оценки проходимости, дает измерение диаметра и определение количества стволов каждой из яичниковых вен. Иметь представление об этом необходимо перед проведением оперативного или эндовас-кулярного вмешательства. Выявить клапанную недостаточность этих вен при проведении трансабдоминального сканирования достаточно проблематично, поскольку для этого требуется проведение пробы Вальсальвы, что сопровождается движениями передней брюшной стенки и изменением положения датчика. У худощавых субъектов возможно получение изображения варикозно измененных вен в проекции яичника и даже выявление рефлюкса крови по ним. Вместе с тем качество трансабдоминального исследование в большой степени зависит от степени пневматизации кишечника пациентки, характера ее телосложения.
Гораздо менее зависимо от указанных факторов и более информативно чрезвла-галищное ангиосканирование. При проведении этого исследования можно получить практически всю необходимую информацию для планирования дальнейшего лечения. Подобный метод ангиосканирования позволяет выявить варикозные изменения в венах яичников, маточных труб, широких связок матки, других органных венозных сплетениях малого таза. Кроме того, при проведении пробы Вальсальвы четко регистрируется изменение направления кровотока в совершенно определенных участках венозного русла, что позволяет не только констатировать факт клапанной недостаточности, но и установить в бассейне маточных или яичниковых вен как формируется рефлюкс крови.
Не следует забывать, что варикозные изменения вен малого таза достаточно часто являются следствием посттромботических изменений подвздошных, а иногда и нижней полой вен. Поэтому тщательное обследование указанных магистральных сосудов должно обязательно включаться в программу обследования подобных пациентов.

На первый взгляд исследование глубоких вен при варикозной болезни лишено какого-либо смысла: зачем тратить время и силы лучевого диагноста на расширение диагностического поиска, если поражены поверхностные и перфорантные вены? Между тем оно имеет совершенно определенные задачи и характерные особенности. Основной задачей служит оценка состояния этого участка сосудистого русла и его возможного влияния на возникновение варикозного синдрома. Иными словами она заключается в проведении дифференциальной диагностики хронических заболеваний венозной системы нижних конечностей: варикозной болезни, первичной клапанной недостаточности глубоких вен, посттромботического синдрома, врожденной дисплазии. Кроме того, опыт показывает, что в некоторых случаях плановое ультразвуковое исследование, выполняемое перед операцией у больных варикозной болезнью, выявляет бессимптомный тромбоз глубоких вен.
Подобная находка коренным образом сказывается на лечебной тактике: хирургическое вмешательство приходится откладывать и проводить активное лечение обнаруженного острого флеботромбоза.
В этой главе мы не станем останавливаться на ультразвуковой симптоматике венозной дисплазии, тромбоза и посттромботических изменений глубокого венозного русла. Они изложены в соответствующих разделах настоящего руководства. Постараемся осветить вопрос о роли глубокого венозного рефлюкса в генезе варикозной болезни. Этот вопрос не так прост, как это может показаться читателю, не знакомому с научной литературой прошлого, двадцатого, столетия. Основываясь на данных рентгеноконтрастных исследований, многие авторы провозглашали клапанную недостаточность глубоких вен (в первую очередь бедренной вены) наиболее значимой причиной развития гипертензии венозного русла и возникновения варикозного синдрома. Действительно, при введении под давлением в общую бедренную вену рентгеноконтрастного препарата на высоте пробы Вальсальвы достаточно часто визуализировались дистально расположенные глубокие венозные сосуды. Этот факт послужил основанием для широкого внедрения в хирургическую практику методов устранения рефлюкса через проксимальный клапан поверхностной бедренной вены. Мы тоже отдали дань этой моде. Вот почему и сейчас можно наблюдать пациентов с синтетической спиралью А.Н. Веденского, «накрученной» на вену (рис. 6.20). По мере внедрения в клиническую практику ультразвуковых методик, сначала допплеровской индикации, а затем и сканирования, количество случаев выявления первичной клапанной недостаточности глубоких вен при варикозной болезни стало неуклонно уменьшаться. Реальная частота этого феномена не превышает 10%. Это послужило основанием к постепенному отказу многих хирургов от коррекции недостаточности бедренного клапана как стандартной операции при данном заболевании, тем более что отдаленные наблюдения показали отсутствие ее реального влияния на частоту рецидива.
Оценка изображения глубоких вен в В-режиме (структура стенки и просвет сосуда) обязательно должна быть дополнена использованием допплеровских методик. Целью использования последних служит выявление патологических рефлюксов в магистральных венах конечностей. Только так можно подтвердить или исключить патологию глубоких вен при варикозной болезни. Анализируя полученные результаты, говорить о первичной клапанной недостаточности того или иного сегмента глубокого венозного русла можно, как правило, лишь при сохраненной функции клапанов смежных (дистальных), сегментов и отсутствии морфологических изменений сосудистой стенки, свойственных перенесенному тромбозу. Вместе с тем клапанная недостаточность вен голени, изолированная или сочетающаяся с несостоятельностью клапанов проксимально расположенных глубоких вен, обычно объясняется перенесенным тромбозом, зачастую протекавшим бессимптомно.

Особое внимание следует уделять исследованию малой подкожной вены. Оно должно быть рутинным при проведении каждого ангиосканирования, тем более при варикозной болезни. Локализация сафенопоплитеального соустья гораздо более вариабельна по сравнению с сафенофеморальным.
Поэтому первым этапом обследования служит выявление соустья с глубокими венами, уровня его расположения по отношению к подколенной ямке, положения соустья относительно стенок глубокой венозной магистрали. Несомненно, чаще всего малая подкожная вена впадает в подколенную вену, но почти в Уз случаев она дренируется в бедренную вену на высоте от 8 до 20 см от щели коленного сустава. Иногда v. saphena parva не имеет прямого сообщения с глубокими венами, а впадает в приток большой подкожной вены — вену Джиакомини, или в систему ягодичных вен. Точная локализация сафенопоплитеального соустья впоследствии позволяет избежать неожиданных неприятностей во время оперативного вмешательства. Слияние малой подкожной вены с одной из суральных вен может повлечь нежелательную перевязку последней во время операции. Формирование соустья малой подкожной вены с поверхностной бедренной или мышечными венами бедра требует выбора совершенно иного, нетипичного оперативного доступа.
Выявление рефлюкса крови через остиальный клапан малой подкожной вены проводится обычно в положении больного на животе путем мануальной компрессии мышц задней части бедра в нижней его трети. Иногда можно использовать пробу Вальсальвы, когда имеет место клапанная недостаточность поверхностной бедренной вены на всем протяжении. Регургитирующая струя крови видна в стволе малой подкожной вены чуть дистальнее сафенопоплитеального соустья. Но следует помнить, что в ряде случаев за проявление клапанной несостоятельности ошибочно принимают обратный ток крови по вене Джиакомини в ствол v. saphena parva при проведении мануальной компрессии.
Всегда необходимо обследовать ствол малой подкожной вены на всем ее протяжении. Он, как и ствол большой подкожной вены, лежит в расщеплении поверхностной фасции голени в углублении между головками икроножной мышцы. Определение диаметра v. saphena parva и состояние ее клапанного аппарата имеет значение в планировании объема и способа ее удаления. Большое значение имеет поиск несостоятельных перфорантных вен, соединяющих ствол или притоки малой подкожной вены с мышечными венами голени, которые могут тоже быть причиной патологического ее расширения при состоятельном приустьевом клапане.
Следует отметить особенности некоторых ветвей малой подкожной вены. Так, ее верхний приток — вена Джиакомини — по существу представляет собой анастомоз с большой подкожной веной и часто при клапанной несостоятельности последней способствует распространению рефлюкса крови на ствол малой подкожной вены и ее расширению, при состоятельном остиальном клапане.
В редких случаях рефлюкс через несостоятельный приустьевой клапан малой подкожной вены распространяется не на ее ствол, а через вену Джиакомини, на ствол большой подкожной вены на бедре, что вызывает его расширение при состоятельном остиальном клапане в сафенофеморальном соустье. Аналогичные ситуации отмечаются при наличии перетоков между подкожными венами на голени. Выяснение всех подобных анатомических вариантов помогает в каждом конкретном случае определить необходимый объем оперативного вмешательства с тем, чтобы полностью устранить источники патологических веновенозных рефлюксов.